Min pappa kan slå din terapimetod

Senaste halvåret har psykoterapi debatterats i DN och SVD.

Det har sin upprinnelse i de preliminära riktlinjer för behandling av psykiska sjukdomar som Socialstyrelsen offentliggjorde. I riktlinjerna rekommenderas KBT som förstahandsval, farmaka som andrahandsval vid depression, panikångest, social fobi osv. Psykodynamisk terapi nämns knappt.

Detta har genererat flera diskussioner:

1. ÄR KBT verkligen bättre än farmaka?
- Psykiatern Thomas Eriksson menar at psykoterapi är bluff, att det inte går att forska på överhuvudtaget och att det är bättre att prata med sin fru om man vill prata om hur man mår. Han är förvisso en tämligen isolerad ö av okunskap men får stort utrymme i media.
- Ett gäng tunga psykiatriker, Johan Franck, Hans Ågren mfl menar att det vetenskapliga underlaget för att säga att KBT är bättre än farmaka saknas. De underkänner i stort sett socialstyrelsens utredningsarbete.

2. Är KBT verkligen bättre än andra terapiformer?
Flera olika debattörer argumenterar för att
- t ex psykodynamisk terapi är verksamt vid flera av de aktuella psykiska sjukdomarna
- att det behövs mer än en psykoterapimetod för att möta alla patienters behov.
- att KBT och psykodynamisk terapi inte har så stora effektskillnader i studier och att man i metaanalyser ser att det mesta av terapieffekterna är sk "common factors", dvs faktorer som inte är specifika för själva terapimetoden. Det kan handla om terapeutens personliga egenskaper, kvalitet på samarbetsallians osv.

Min personliga åsikt är att den behandling som är bäst ska prioriteras men att det måste finnas ett fortsatt utvecklingsarbete med framtida behandlingsformer.

Om samtliga Sveriges kliniker bestämmer sig för att framöver bara anställa KBTinriktade terapeuter och psykologer blir det problem. Dels så blir det en ganska märklig signal till de redan anställda, dels drar man undan mattan för de nyutbildade som är utbildade i andra metoder.
Å andra sidan är majoriteten av psykoterapeuter i psykiatrin inte KBT-are så det verkar helt rimligt att försöka ök andelen KBT-terapeuter.

Kognitiv terapi utvecklades till KBT och sedan flera år finns flera moderna former av KBT under utveckling. De måste kunna utvecklas vidare.

Ett exempel är ACT, Acceptance and Commitment Therapy, som är en spännande blandning av beteendeterapi och existensiellt förhållningssätt som verkar mycket lovande. I synnerhet vid kroniska tillstånd avseende psykisk sjukdom men också kronisk smärta. Den har dock mycket litet vetenskaplig stöd än så länge.

Vare sig psykisk ohälsa eller psykologisk behandling låter sig enkelt utforskas på ett sådant sätt att absoluta sanningar om evidens kan användas.

Jag önskar mig ett mer sansat förhållningssätt till både evidensbegreppet och till psykoterapins möjligheter och begränsningar. Jag hoppas också att patient/brukarorganisationer kommer mer till tals. I den moderna sjukvården bör patienternas åsikt om behandlingen räknas då viktiga beslut fattas.


Axplock ur debatten:

Vad fungerar i terapi? - Forskningen visar att det finns gemensamma faktorer mellan olika terapiformer som förmedlar effekt. Kanske är så lite som 15% av effekten av en psykoterapi är beroende av själva terapimetoden.

Journalist testar internetKBT - Kanske inte rättvisande att prova terapi mot depression då man inte är deprimerad?

Socialstyrelsens KBTprioritering i behandlingsriktlinjer hotar mångfald i psykoterapeutisk behandling - Författarna menar att en behandlingmetode inte passar alla patienter.

Socialstyrelsens KBTprioritering sågas av framstående psykiater -  Johan Franck m fl menar att det är vetenskapligt felaktigt att förorda KBT framför farmaka vid ex depression och en del ångestssyndrom.

Patientföreningarna positiva till KBTprioritering



Mentalisering på film

Dagens tips:

http://mbtsverige.se/ kan man läsa om mentalisering och mentaliseringbaserad behandling (MBT). Där finns också flera videoklipp som illustrerar situationer där mentaliseringsproblem finns. MBTsverige har också ett forum där man kan ställa frågor.

http://mentalisering.se/ är ett nätverk för personer som är intresserade av samma område.

Se även http://www.psykologifabriken.se/tag/mentalisering/

MBT är mitt huvudsakliga intresse inom psykologisk behandling just nu. Återkommer då jag lärt mig mer om ACT som verkar väldigt spännande.

KBT det enda rätta?

Svaret på frågan är troligen nej. Trots det så agerar både universitet och beställare av vård som om det vore sant, att KBT är den psykoterapiform som hjälper vid psykisk sjukdom.

Vad är evidens?
Det är enkelt uttryckt att det finns minst två oberoende randomiserade kontrollerade studier (RCT) som visar att metoden har effekt vid ett visst tillstånd. För att göra en RCT ska man slumpa patienterna till de olika behandlingarna som jämförs och sköta utvärdering och statistisk bearbetning på ett visst sätt. Ger man en evidensbaserad behandling så har man en statistisk anledning att tro att den kan ge positivt resultat.
Antidepressiv medicin t ex; överlag kan man säga att 70% av effekten hos antidepressiva läkemedel utgörs av placebo/sockerpillereffekt. Om man ger ett SSRI till 100 patienter kommer ca 40-60 uppleva 50% symtomreduktion. För placebo 25-45%.
Kanske har KBT-forskningen haft stor nytta av sina anknytning till beteendevetenskap och dess robusta forskartradition. Anlytiker har ju ägnat sig mest åt fallstudier tidigare...

I dagsläget har KBT bäst evidens för mild-måttlig depression, panikångest, social fobi, och tvångssyndrom.

Det finns utvecklingar av kognitiv terapi/KBT som också har viss evidens. T ex Dialektisk beteendeterapi vid borderlinepersonlighetsstörning, Schemafokuserad kognitiv terapi vid borderlinepersonlighetsstörning. För de övriga 8 personlighetsstörningarna finns ingen evidensbaserad behandling.
På en psykiatrisk öppenvårdsmottagning har ca 30% av patienterna en personlighetsstörningsdiagnos utöver sina andra diagnoser. I slutenvården är siffran närmare 70%. För dessa patienter finns ingen evidensbaserad behandling. Utöver DBT och MBT (mentaliseringsbaserad terapi) vid borderlinepersonlighetsstörning.

Trots det har allt fler psykiatriska kliniker som policy att bara satsa på vidareutbildningar i KBT. Nyligen lades hela den psykodynamiska grenen av Psykoterapiinstitutets utbildningar ned till förmån för KBT-utbildning.

Annan terapi
Samtidigt har evidensläget för olika utvecklingar av psykodynamisk terapi blivit allt bättre. Psykodynamisk kortidsterapi vid depression, panikångest osv vinner mark. Överföringsfokuserad terapi vid borderlinepersonlighetsstörning, osv.

Den mesta jämförande psykoterapiforskning visar inte stora skillnader mellan olika terapiformer. Man intresserar sig alltmer för att istället hitta vilka beståndsdelar i en psykoterapi som ger effekt. Hittills har det visat sig att den terapeutiska relationen/alliansen är den viktigaste. Inte helt förvånande kanske?

Naiva beslutsfattare
Beslutsfattare nedmonterar nu kompetensen avseende psykodynamisk behandling. I mina ögon mycket naivt att stirra sig blind på evidens och effektivitetsmått. Det är förvisso alldeles rimligt att ha som mål att öka tillgången till KBT eftersom det fortfarande är så att en majoritet av psykoterapeuter är psykodynamiker. Men inte till priset av att stänga ned psykodynamisk utbildning.

Jag hoppas på lite mer rim och reson i denna fråga. Pendeln kommer svänga igen, inte tillbaka, men åt ett annat håll. 3:e vågens psykodynamisk terapi och kognitiv beteendeterapi kommer vara ytterligare ett steg på vägen.

MBT, ACT, DBT är bra exempel på icke-dogmatiska metoder som är lätta att lära ut, inte år så skolbildningskänsliga och som har bra evidensläge.

DN Insidan, Mentaliseringsbaserad terapi

Spännande om MBT (behandling för borderlinepersonlighetsstörning) på Insidan i DN.

MBT, en ny behandling

Patienterfarenhet av MBT

Per Wallroth berättar

För övrigt har Psykbryt bloggat och intervjuat Göran Rydén om detta tidigare.

Return of the psykodynamisk terapi

Efter att allt fler landsting bestämt anställa framförallt KBT-terapeuter, ta in PTP-psykologer med KBT inriktning, psykoterapinistitutet omformas till KBT-institution är det spännande att läsa att ex Marie Åsberg anser att psykodynamisk terapi kan ha effekt vid kroniska psykiska sjukdomar och personlighetsstörningar.

Idag är fortfarande majoriteten av verksamma terapeuter i landstingen psykodynamiker. Samtidigt drivs sedan flera år principen att KBT är det som ska ersätta psykodynamisk terapi (PDT).

Enligt en enkel studie som gjort för ganska länge sedan så har 70% av patienterna i psykiatrisk slutenvård minst en personlighetsstörningsdiagnos. Motsvarande siffra i öppenvården är 30%.
Utan att kunna hänvisa till siffror skulle jag nog tryggt kunna säga att minst 30% av besöken på den psykiatriska öppenvården utgörs av personer med mycket långvariga (läs kroniska) besvär.

Skulle det kunna vara så dialektiskt beskaffat att det inte finns EN metod som är bäst för allt utan FLERA metoder som passar vid olika tillstånd eller tom för olika patienter?

Missförstå mig inte, sökandet efter evidens, att undersöka om det man tror är behandling verkligen har effekt, är en av de viktiga principerna för vilken vård vi ska ge. Däremot tycker jag att landstingspolitiker, tjänstemän och andra inte alltid behöver vara så snabba att hoppa på den pendel som svänger alltför snabbt och kraftigt.

Själv har jag KBT-inriktning i min psykoterapiutbildning men arbetar med en modern psykodynamiskt och anknytningsteoretiskt grundad metod som har mycke tlovande evidensläge.

Agentskap eller "vem bestämmer över ditt liv"

Rubriken anspelar på en bok av Åsa Nilsonne och Anna Kåver. Boken är bra men titeln är bättre.

Agentskap kommer av "agent", att vara den som påverkar och syftar till upplevelsen av att vara den som påverkar sitt liv.

En gemensam nämnare för depression, ångestsjukdomar och borderlinepersonlighetsstörning är just frånvåran av agentskap i viktiga situationer. Istället för att vara en person som kan välja blir man istället ett offer för andras beslut eller omständigheter man inte kan påverka.

Det låter käckt att säga att man helt enkelt ska ställa om till att bli en "agent" i livet men i realiteten är det precis vad som behövs. Det finns en massa saker man helt enkelt inte kan bestämma över, om ens kärlek blir besvarad, vilket jobb man får osv men hur man upplever det är möjligt att påverka och hur man beter sig i relation till det..

De gånger man upplever agentskap öppnar sig möjligheter men också ansvar. Det blir ju ens eget ansvar både om det går bra och om det går dåligt.

För en person som av andra inte tillåtits vara ansvarig, kompetent, självständig och värdefull som människa kan agentskap vara väldigt främmande.

Men det går att "träna". Det är ett gemensamt drag i de flesta psykoterapiformer, att hjälpa klienten se sina möjligheter att påverka sitt liv. Jag tror det skulle behövas även inom somatiken, för alla med behov av livsstilsförändringar osv. Agentskap gör förändring möjligt, motsatsen är en offerroll som i och för sig är bekväm men som begränsar ens möjligheter.

RSS 2.0