Mentalisering i SvD

Artikelserie om mentalisering och MBT i Svenska Dagbladet
Bra reportage.

Fd patient

Mentalisering och anknytning - Göran Rydén

Mentaliseringsbaserad terapi - Per Wallroth

Mentalisering i vardagen - Niki Sundström

Mentalskötare sov på jobbet, kräver skadestånd efter uppsägning

På psykiatriska kliniken i Nacka fann man att fem mentalskötare som arbetat nattskift "systematiskt" sovit i tjänsten och att detta utgjort en medicinsk risk. Ledningen sade upp skötarna med hänvisning till detta.

Nu vill facket pröva detta i arbetsdomstol. Facket anför att skötarnas beteende inte var en grund för uppsägning och kräver följaktligen att de ska få tillbaka sina arbeten, få ersättning för sin förlorade inkomst efter uppsägning.

Dessutom vill de att de berörda ska få 150 000 i skadestånd var.

Det är så man skäms. Vilka signaler ger det till övrig personal och till våra patienter?

Idioti.

Psykiater vållade annans död

För några år sedan fälldes en specialistläkare i psykiatri i länsrätten någonstans i Södra Sverige för "vållande till annans död".
Den typen av brottsrubricering handlar om hur någon utan uppsåt men genom försumlighet orsakat ett dödsfall.

Bakgrunden var:
En man med missbruk och psykisk sjukdom lade sin på vårdintyg (tvångsvård) från akuten. Anledningen till att det blev tvångsvård var dels att han var suicidal, dels att han vägrade vård. Enligt tvångsvårdslagstiftningen måste ett vårdintyg bedömas inom 24 timmar av en annan läkare än den som skrev vårdintyget och som dessutom är specialist i psykiatri. I det här fallet så gjordes denna bedömning på en psykiatrisk akutvårdsavdelning dagen efter och den psykiatern bedömde att kriterierna för tvångsvård inte längre förelåg och avskrev tvångsvården. Efter detta skrev patienten ut sig. Hur uppföljningen var planerad känner jag inte till.
Anhöriga var oroliga och hörde av sig och ville att man skulle hämta in mannen igen. Då polis kom till mannens lägenhet hade han tagit sitt liv.
Länsrätten anser alltså att psykiatern genom att avskriva tvångsvården orsakade mannens död och det blev villkorlig dom eftersom läkaren var "tidigare ostraffad".

Som Ni kanske gissat så tycker jag det här är snett. Psykiatern gjorde en medicinsk felbedömning. Hur "klantigt" det var är väldigt svårt för ngn utomstående att säga förstås". Kanske var mannen mycket trovärdig och talade om hur han nu tänkt om, att han ville ta emot hjälp i öppenvård. Kanske var han egentligen ganska uppenbart suicidal men läkaren missade ngt som de flesta psykiatriker skulle sett. Det spelar inte så stor roll. Då en läkare på medicinakuten bedömer att ont i magen och illamående beror på magkatarr, skickar hem patienten och vederbörande dör i en missad hjärtinfarkt några timmar senare så är det också en medicinsk felbedömning.

I det här fallet är det dessutom så att mannen i fråga själv tog sitt liv. Man kan förstås hävda att han gjorde det för att han var psykiskt sjuk. Å andra sidan så gör det psykiskt sjuka till personer som inte kan tilldelas något ansvar överhuvudtaget. Jag hoppas det inte kommer leda till att yngre läkare avstår psykiatri eller akutspecialiteter av rädsla för att bli fälld.

Psykiatrins Ansikten





Föreläsningsturnén "Psykiatrins Ansikten" som riktar sig till läkarstudenter och AT-läkare är en succé. PÅ alla de sex orterna är de 200 platserna fullbokade och det kommer massor med mail från studenter/läkare som vill stå som reserv.

Flera av de som anmält sig skriver att psykiatri är ett starkt alternativ som karriärsval men att undervisningen inte varit så bra. Dessutom är placeringarna på psykiatrisk klinik numera mycket korta och studenterna hinner inte se mycket.

Tanken är ju att satsningen ska stimulera rekrytering. Jag var rätt skeptisk till genomslaget för en enda föreläsningskväll vad gäller ngt så komlext som specialitetsval men kanske har vi vunnit över några till psykiatrins fördel. Hursomhelst har det satt rekrytering och omhändertagandet av de blivande kollegorna på kartan inom psykiatrin.

Vi har också låtit deltagarna fylla i en enkät som handlar om deras syn på psykiatri, psykisk ohälsa och psykiateryrket. Så småningom kommer vi publicera ngt om det.

Psykiatri eller "sånt är livet"

Ska läkaren ge sjukskrivning då pojkvännen gjort slut?
Då jobbet är för krävande och chefen är en elak idiot?

I tidningar kan man ibland läsa om personer som inte fått sjukskrivning då de varit i en jobbig situation men också i förbigående om personer som är sjukskrivna ex då de är under brottsutredning. Det skulle säkert vara otroligt jobbigt att gå till jobbet om man utreds för mutbrott, barnporrsurfning eller liknande men är det en sjukdom?

Många har någon gång haft en kollega som sjukskrivit sig under sin uppsägningstid. Då blir sjukskrivningen en protesthandling. Men inte är det väl sjukdom?

Många kollegor beklagar sig över att vi inte får ägna oss tillräckligt åt psykisk sjukdom och för mycket åt sociala problem. Jag tycker dock att de flesta som jag träffa faktiskt har psykiska besvär i sådan grad att de faller inom begreppet psykisk sjukdom. Å andra sidan sitter jag på en psykiatrisk mottagning. De som kommer dit har i de flesta fall varit hos husläkaren flera ggr innan och de "lättare fallen" kommer ofta inte till specialistvården.

En beklagligt fenomen jag sett flera gånger är personer som vägrar släppa en konflikt med arbetsgivare eller ex-partner. De framhärdar i att den andra parten gjort fel och eftersom det är sällsynt att arbetsgivare, och plötsligt  ex-partners,
 plötsligt ändrar sig och ber om ursäkt blir personerna låsta i en bitter depressivitet där varje steg mot att släppa och gå vidare blir ett nederlag.

Dessa frågor och fenomen aktualiserar den förvirring som finns både i och utanför psykiatrin.

- Finns psykiska sjukdomar?
Vårdpersonal tycker alla att psykisk sjukdom finns men kan ha olika åsikter om dess uppkomst och behandling
I befolkningen är det vad jag förstår olika. De flesta som haft en nära vän eller anhörig med depression, psykos, mani eller liknande har förstått att det finns något som går utanpå "låg", "deppig", "nere", "uppvarvad" och andra normala tillstånd. Å andra sidan finns fortfarande föreställningar om att psykiska sjukdomar drabbar "svaga" personer, att de mer än andra sjukdomar är självorsakade och att psykiatri inte är ngn riktig medicinsk specialitet.

- "Man ska inte behöva ha det såhär"
Precis som kraven på fysisk hälsa har också kraven på hur man ska må psykiskt ökat.
Ska man verkligen behöva ha ett jobb som både ger ganska medioker lön och är tråkigt?
Sjukskrivning hellre än a-kassa, sömntabletter för att klara det vansinniga tempot som expressäljare av mobilabbonemang.

- "Causa socialis"
Det är inte ovanligt att de personer man ska hjälpa på jourtid har problem som till stor del är relaterade till bostad, ekonomi och familjesituation. En del av dem blir hänvisade till socialtjänsten, en del får ngn slags hjälp trots att de egentligen hamnat "fel" och en del blir helt enkelt hänvisade till utgången.
dock är den vanligaste sociala problematiken den som finns tillsammans med psykisk sjukdom. i de fall psykiatrin gjort ett bra jobb, satsat resurser och givit kompetent vård faller det ofta på vrister i den sociala situationen.

Ett nödvändigt steg mot en tydligare och mer funktionell definition av psykisk sjukdom och psykiatrins uppgift i samhället är att psykiatrin själv klargör sitt verksamhetsområde. Det är dock inte någon lätt uppgift.
En del av mina kollegor tycks anse att det går att enbart syssla med en primärt biologiskt/genetiskt orsakad ohälsa och låta andra pyssla med sådant som psykosociala faktorer. Det är förstås både korkat och ovetenskapligt att tänka så.
Samtidigt finns en uppsjö terapeuter, coacher och andra som inte tror att hjärnan kan drabbas av sjukdomstillstånd som ger psykiska symtom.

Min egen åsikt är att psykiatri är den medicinska specialitet som ska ägna sig åt psykiska sjukdomar och symtom. för att diagnosticera och behandla behövs kompetens och behandlingsresurser avseende biologiska, psykologiska och psykosociala faktorer.
Dessutom måste psykiatrin vara beredd att beröra de mer filosofisk frågorna om lidande, krav på livet osv. Inte för att en psykiater är bättre rustad än ngn annan att svara på dem, snarare för att dessa frågor finns hos våra patienter och i samhällets syn på psykisk ohälsa.

Psykiatrisk-internet-folkrörelse-fenomen?

Jag har då och då följt först forum, sedan bloggar, som berör psykisk ohälsa och psykiatri. Det är spännande att läsa hur personer uttrycker sin syn både på sjukdom och vård då de inte sitter framför sin läkare. Forumet www.viska.se gjorde stort intryck på mig, dels för att det är en livaktig diskussion, dels för att det skriv så mycket klokt både om sjukdom och vård där. Därefter följde jag en del diagnosspecifika internationella forum och på senare tid mest bloggar där Psykbryt är mycket intressant, inspirerande oich gav mig massor av länkar till andra bloggar.

Jag har en väldigt ofärdig idé om att det här skulle behöva tas till vara av psykiatrin. Idag är samarbetet med patient- och brukarorganisationer begränsat. I en del lokala initiativ eller projekt fungerar det riktigt bra men i andra avseenden är kommunikationen ganska frånvarande. Det är förstås inga nya tankar, på 70-talet var patienters medbestämmanderätt högt på agendan, på psykavdelningen skulle överläkaren vara med och städa köket osv.

Hittills har jag försökt bidra till att ett patientperspektiv finns representerat t ex då vi haft kongress för ST-läkare. Det har varit väldigt uppskattat och det ger förstås tankar om att det borde vara ett mer använt sätt att fördmedla kunskap för läkare. Det är också ganska annorlund aatt träffa någon som just nu mår ganska bra, annars träffar vi ju folk då de mår som sämst.

Psykiatrin, en lista med citat och åsikter kring bemötandet i vården blir en slags beskrivning av hur det kan vara, oavsett om tendensen är att det ofta är de missnöjda som skriver på forum (så är det i alla fall på de elektronikforum där jag hängt en del...). Forumet och sedemera föreningen Borderline.nu har ordnat konferenser som varit mycket uppskattade.
Jag tror på Internet... Ibland tillfälliga fenomen som ger tankar, ibland med varaktiga projekt som påverkar.

Patienten har aldrig rätt?

Det händer, vad det verkar ganska ofta, att läkare och patient har olika åsikter om vad som är rätt lösning på ett problem.

Vanliga exempel:
- Patienten vill ha bensodiazpiner för att kunna bryta sina panikattacker medan läkaren hänvisar till att "bensodiazepiner ger risk för beroende och löser inte heller problemet på sikt".
- Patienten vill bli heltidssjukskriven ("jag orkar faktiskt inte jobba som jag mår nu, behöver tid att ta hand om mig själv, sova ut. Ska man verkligen behöva jobba när man mår såhär"). Läkaren vill istället att det ska bli halvtidssjukskrivning ("Vi vet genom forskning att lång sjukskrivning påverkar sjukdomsförloppet negativt, du behöver ha rutiner och sysselsättning")
- Patienten vill ha psykoterapi, läkaren föreslår antidepressiva och hänvisar till lång väntetid för terapi.

Läkaren kan ha "rätt" eftersom han/hon:
- är expert på psykiska sjukdom och dess behandling.
- skall ha ett professionellt perspektiv/utifrånperspektiv

Läkaren kan ha "fel" eftersom han/hon:
- Inte är tillräckligt skicklig på att korrekt förstå diagnos, situation och problematik.
- Inte har tillräcklig kunskap i behandling.
- Inte kunnat upprätta tillräckligt bra kontakt med patienten för att få tillgång till relevant information. (dålig på att skapa allians)

Patienten kan ha "rätt" för att han/hon:
- Är den som har hela bilden av sin person och situation, "känner sig själv"
- Kan ha erfarenheter eller inhämtade kunskaper om behandling vid det aktuella sjukdomstillståndet.

Patienten kan ha "fel" för att han/hon:
- Pga sin sjukdom fattar fel beslut (depressionen gör att patienten övervärderar sina brister, funktionsnedsättningar)
- Tror att en lösning är den rätta men i verkligheten är den skadlig.
- Har ett kortsiktigt perspektiv inriktat på att lindra ett akut och jobbigt symtom och förvärrar istället problemet på sikt.

I realiteten är det sällan ens fel att två träter.
Då HSAN och Patientombudsmannen påpekar ofta att det mycket av det som gör patiente rmissnöjda handlar om dålig kommunikation och problem i kontakten med läkaren snarare än de faktiska medicinska besluten. T ex kan säkert många patienter såt ut med att läkaren gör en bedömning som inte var helt rätt så länge läkaren kan medge det och rätta till sitt misstag.
Utmaningen är att kunna formulera en idé om orsak och behandling av ett problem där man kan enas. Då kan man samarbeta istället för att dra åt olika håll och agrumentera mot varandra.

Jag är säker på att jag då och då kommer ha patienter som inte är nöjda med mig, dels för att det de önskade gick helt på tvärs med det som jag trodde kunde vara till hjälp, dels för att jag rimligen inte kan vara en person som kan få bra kontakt med alla patienter.

Sedan finns det patienter som är missnöjda med vissa av mina beslut men är nöjda med mig som läkare. Det är nog ofrånkomligt och egenltigen inte heller så farligt.

Och ibland är jag missnöjd med patienters beslut, men inte med dem som personer.

Om man ska gå på hur högt patienter skattar gott samarbete och kommunikation med läkare så borde man raskt avsätta en väsentlig tid utbildning och fortbildning till detta. Idag finns dessutom tekniker och utbildningar i samtalsteknik och förhållningssätt som man vetenskapligt kunna visa har positiv effekt för  behandlingen av sjukdomen. Så det är inte "flumpsykiatri" att anse att samtalskonst är ngt en psykiater skall vara bra på.


Kritik mot bemötande från psykiatrin

Bloggen psykiatrin publicerar citat ur samtal personer haft med psykpersonal. Även om kanske allt inte är precis ordagrant citerat så är det sorgligt att läsa. Bloggens skapare avser skicka bloggen till verksamhetsansvariga i psykiatri.

Bra initiativ!

Bemötande är mycket undervärderat i den medicinska psykiatrin. Dags för lite kompetensutveckling? Naturligtvis så beror en del av de exempel som ges inte på bristande kunskap i sig utan istället bristande fingertoppskänsla, hög arbetsbelastning eller bristande lämplighet för arbetet.

I några av de givna exemplen är det dock svårt att veta om det var "fel" eller "rätt". Inte alla gånger är det rätt att ge den vårdsökande det han/hon vill ha. Å andra sidan bör man oftast kunna hitta en lösning där personen inte behöver gå därifrån kränkt.
I några fall kan det nog delvis bero på det hårda trycket på mottagningen, dvs långa väntetider.

ECT - Electroconvulsive Theraphy



Psykiatrins mest mytomspunna behandling, i konkurrens med "männen i vitt" och "tvångströjan". Den bild av ECT som är mest spridd är då ECT används som bestraffning av den oregerligen Jack Nicholson i "Gökboet".

Klippet ovan är förstås på skämt och är dessutom helt orealistiskt.

ECT används idag som akutbehandling vid djup depression där annan behandling anses otillräcklig eller alltför långsam. Ett exempel är en person som slutat äta och dricka, som slutat tala osv. Det kan också vara då personen är mycket självmordsbenägen eller som del av depressionen har kraftiga vanföreställningar.
Andra indikationer är post partum psykos (psykos hos kvinna som nyligen förlösts) där en snabb bot är viktigt för både mor och barn.
Man ger också ECT vid svåra maniska tillstånd men det är mindre vanligt.

ECT ges på sjukhus, i ett rum som används för narkos, mindre kirurgiska ingrepp osv. Det innebär att det finns syrgas, sug, övervakningsutrustning för blodtryck, EKG osv. Två narkospersonal söver och övervakar personen som ska få ECT. En psykiatrisk sjuksköterska och en läkare/delegerad sjuksköterska ger ECT-behandlingen.

Förutom att patienten är sövd så har man också givit muskelavslappnande medel vilket gör att det är mycket lite muskulär kramp som kan ses under det epileptiska anfall man framkallar. Dock är får patienten i regel kramp i käkmuskulaturern varför träningsvärk är en vanlig bieffekt. För att minimera risken för tandskador då käkarna spänns använder man ibland bitblock.

ECT ges 2-3 ggr/v, vanligen 6-12 behandlingar.

Man har länge vetat att ECT ger närminnesstörning för många. Ex att man inte minns vad man gjort under dagen för ECT-behandlingen. Dessutom får man de biverkningar narkos alltid innebär. Illamående, viss seghet osv.

På nätet finns flera sidor som varnar för ECT. Förutom att det påstås vara ett sätt att lobotomera patienter, straffa dem och förtrycka dem påsår man också att det ger permanenta hjärnskador. Eftersom det är svårt att forskningsmässigt styrka samband mellan en behandling och bieffekter som finns en lång tid efteråt förhåller jag mig försiktigtvis skeptisk till det påståendet. Det finns enstaka studier som faktiskt tyder på permanent påverkan på minnesfunktioner. Helt klart är att vidare forskning kring detta behövs så att läkare kan ge sanningsenlig information till den som erbjuds ECT.

Det finns dock en mängd personer som haft stor nytta av ECT och som inte upplever några biverkningar. Som vanligt kanske det handla rom att ge rätt behandling till rätt personer för att maximera nytta och minimera skada.

Jag har själv givit ECT många gånger och i början häpnande jag över effekten då jag mötte samma patient på ECT-rummet under ett par veckor. Det var ibland bokstavligen som att se någon "vakna upp". I de fall effekten verkade tveksam var det ofta på en lite vag indikation.

Tyvärr har ECT blivit en del av scientologins främsta argument mot psykiatri varför de med sin massiva, falska information dränker rimliga invändingar och berättelser från personer som fått ECT.

Update:
Bra inlägg av dagsspan som beskriver tankar om ECT som fångar både motstridig information och att få ECT.
http://dagsspan.blogg.se/2007/july/fuck.html
http://dagsspan.blogg.se/2008/april/oj-va-lange-sen.html

Intensivvård eller snigelvård?

För de allra flesta som kkommer i kontakt med psykiatrin så finns det två alternativ:
1. Psykiatrisk akutvård
2. Psykiatrisk öppenvårdsmottagning.

På akuten får Du hjälp omgående. Det är på akuten mindre lämpligt att sätta in en medicin. Du kan inte få psykoterapi. Det som akutvården egentligen syftar till är att sortera Dig till rätt omhändertagande. Du kan bli inlagd, remitterad till öppenvård eller avskriven utan uppföljning.

Då jag är jour så har jag ofta patienter som egentligen inte behöver läggas in på en psykiatrisk vårdavdelning men som borde ha uppföljande besök ett par ggr/v den närmsta tiden. Det kan psykmottagningarna i regel inte ge för de har en väntetid på allt mellan 4 och 14 veckor. Så då får jourverksamheten stå för återbesöken. Eftersom det är en slags provisorisk lösning så förstår både läkare och patient snabbt att det inte är lönt att satsa alltför mycket på den kontakten, den är ju bara temporär.

Därför händer det ofta att jag lägger in någon som egentligen inte skulle behövt läggas in. Det finns flera nackdelar med att vara inlagd, det borde egentligen aldrig göras för att kompensera för brister i öppenvården.
Det är märkligt att det inte går att få till ngn slags akuta uppföljningar i öppenvården. Visst är det psykiaterbrist men jag misstänker att det handlar om flera faktorer.

Mentalisering - det nya svarta?

I mitt arbete har jag kommit i kontakt med begreppet mentalisering. Det är en psykologisk och neurobiologisk process som kan beskrivas på följande sätt:
  • Att förstå sina egna tankar, känslor och beteenden.
  • Att förstå andras tankar, känslor och beteenden.

Man kan också definiera det som -"holding mind in mind". Det är alltså ett större begrepp än empati eller Theory of Mind. Det är inte ett nytt begrepp men det har fått ett stort uppsving i och med att psykoanalytikerna Fonagy och Bateman tagit fram en behandlingsform som baseras på mentalisering och visat goda effekter vid bla borderlinepersonlighetsstörning.

För mig, som gick KBT-inriktning under steg-I så går det utmärkt att inkorporera, trots att det baseras på psykoanalys (oh no!) och anknytningsteori (inte helt ointressant för en kognitiv terapeut). Kanske är det The Dodobird Verdict?

Jag, och andra, spår att detta kommer vara en av de starka strömningarna de närmsta åren. Eftersom det beskriver en process snarare än ett stort förklaringssystem för psykisk ohälsa kan nog mänga teraputer tänka sig att införliva i sin terapi.

Psykiatrins Ansikten

Under hösten och våren har jag varit med och tagit fram en föreläsningsturné, Psykiatrins Ansikten, om psykiatrin som riktar sig till läkarstudenter och AT-läkare. Förutom en massa jobb så har det varit en anledning att fundera över psykiatrins "själ" och dess plats i den medicinska vetenskapen. Ska skriva om den debatt som pågår i läkartidningen respektive psykiaterföreningens tidning senare. En del av det som skrivs är riktigt tråkigt att läsa.

(Preview - jag är inte ett fan av dikotoma världsbilder)

RSS 2.0