MediaCreeper

KBT det enda rätta?

Svaret på frågan är troligen nej. Trots det så agerar både universitet och beställare av vård som om det vore sant, att KBT är den psykoterapiform som hjälper vid psykisk sjukdom.

Vad är evidens?
Det är enkelt uttryckt att det finns minst två oberoende randomiserade kontrollerade studier (RCT) som visar att metoden har effekt vid ett visst tillstånd. För att göra en RCT ska man slumpa patienterna till de olika behandlingarna som jämförs och sköta utvärdering och statistisk bearbetning på ett visst sätt. Ger man en evidensbaserad behandling så har man en statistisk anledning att tro att den kan ge positivt resultat.
Antidepressiv medicin t ex; överlag kan man säga att 70% av effekten hos antidepressiva läkemedel utgörs av placebo/sockerpillereffekt. Om man ger ett SSRI till 100 patienter kommer ca 40-60 uppleva 50% symtomreduktion. För placebo 25-45%.
Kanske har KBT-forskningen haft stor nytta av sina anknytning till beteendevetenskap och dess robusta forskartradition. Anlytiker har ju ägnat sig mest åt fallstudier tidigare...

I dagsläget har KBT bäst evidens för mild-måttlig depression, panikångest, social fobi, och tvångssyndrom.

Det finns utvecklingar av kognitiv terapi/KBT som också har viss evidens. T ex Dialektisk beteendeterapi vid borderlinepersonlighetsstörning, Schemafokuserad kognitiv terapi vid borderlinepersonlighetsstörning. För de övriga 8 personlighetsstörningarna finns ingen evidensbaserad behandling.
På en psykiatrisk öppenvårdsmottagning har ca 30% av patienterna en personlighetsstörningsdiagnos utöver sina andra diagnoser. I slutenvården är siffran närmare 70%. För dessa patienter finns ingen evidensbaserad behandling. Utöver DBT och MBT (mentaliseringsbaserad terapi) vid borderlinepersonlighetsstörning.

Trots det har allt fler psykiatriska kliniker som policy att bara satsa på vidareutbildningar i KBT. Nyligen lades hela den psykodynamiska grenen av Psykoterapiinstitutets utbildningar ned till förmån för KBT-utbildning.

Annan terapi
Samtidigt har evidensläget för olika utvecklingar av psykodynamisk terapi blivit allt bättre. Psykodynamisk kortidsterapi vid depression, panikångest osv vinner mark. Överföringsfokuserad terapi vid borderlinepersonlighetsstörning, osv.

Den mesta jämförande psykoterapiforskning visar inte stora skillnader mellan olika terapiformer. Man intresserar sig alltmer för att istället hitta vilka beståndsdelar i en psykoterapi som ger effekt. Hittills har det visat sig att den terapeutiska relationen/alliansen är den viktigaste. Inte helt förvånande kanske?

Naiva beslutsfattare
Beslutsfattare nedmonterar nu kompetensen avseende psykodynamisk behandling. I mina ögon mycket naivt att stirra sig blind på evidens och effektivitetsmått. Det är förvisso alldeles rimligt att ha som mål att öka tillgången till KBT eftersom det fortfarande är så att en majoritet av psykoterapeuter är psykodynamiker. Men inte till priset av att stänga ned psykodynamisk utbildning.

Jag hoppas på lite mer rim och reson i denna fråga. Pendeln kommer svänga igen, inte tillbaka, men åt ett annat håll. 3:e vågens psykodynamisk terapi och kognitiv beteendeterapi kommer vara ytterligare ett steg på vägen.

MBT, ACT, DBT är bra exempel på icke-dogmatiska metoder som är lätta att lära ut, inte år så skolbildningskänsliga och som har bra evidensläge.

Kommentarer
Postat av: Salvan

Hmm... Du argumenterar väl. Vi förväntas trots allt arbeta utifrån kunskap och beprövad erfarenhet. Jag tänker mig att kunskap får stå för evidence. Psykodynamisk terapi kan ses som beprövad erfarenhet. Jag gick själv 50 h i dynamisk terapi. Det var positivt för mig och mitt liv. Men... Jag har svårt att säga att det som händer är fel. KBT har kommit med stormsteg. Det har utvecklats ur ren beteendevetenskap och det fortsätter ständigt att hitta nya vägar och lösningar. Det är långt mellan beteendevetenskap och mindfulness. KBT har inga problem att inkorporera delar av den dynamiska traditionen som tex utvecklingsläran. Med KBT så har man hittat en modell som går att utvärdera och utveckla på ett sätt som den dynamiska traditionen aldrig klarat. Är det försvarbart att använda skattepengar till att finansiera utbildning och behandling med psykodynamisk terapi trots att psykodynamisk terapi inte har kunnat visas bättre än KBT i något fall? Det som stör mig i detta är att många duktiga psykodynamiska terapeuter känner sig hotade, men det kan knappast vara ett argument för att utbilda fler. Psykodynamisk terapi har haft en orimligt dominerande ställning och jag har svårt att förstå varför psykodynamisk terapi skulle prioriteras före tex psykodrama eller gestaltterapi. Det är inte förbjudet att utbilda sig eller arbeta som psykodynamisk terapeut, men kan man utföra samma behandling billigare, snabbare och med mer evidence så är jag glad att mina skattepengar används på det sättet istället. Om det var så som du antyder att psykodynamisk terapi skulle kunna vara mer passande för behandling av personlighetsstörningar så är jag förvånad att inte de psykodynamiska tearpeuter som arbetar inom psykiatrin är tydligare med att de vill behandla dessa patienter. De har trots allt dryga 100 års beprövad erfarenhet att luta sig mot och borde veta vad de kan och inte kan.

Skattemedel ska användas effektivt allt annat är en stöld från de fattiga.

2008-11-25 @ 23:40:14
URL: http://www.drlotions.blogspot.com
Postat av: Psykiatern

Och Du argumenterar bra också. Hmmm.



Vad jag håller med om:

- Behandling ska, så långt som möjligt, vara baserad på kunskap. I det fall kunskap inte finns, som t ex en väl evidensbaserad psykoterapi för deprimerade med personlighetsstörning ska man ge sådan behandling där man har goda skäl att tro att det kan ge effekt. Man ska också sträva efter att utvärdera och således kunskapsbasera den behandlingen.

- Begreppet evidens bör vara väl känt för de som skriver vårdprogram men också för den enskilde klinikern. Evidensbegreppet inom den medicinska vetenskapen har flera begränsningar. T ex kliniskt onaturliga urval, svårigheter att studera sådant där utfallsparametrar är mer komplexa än en depressionsskala osv.

- Behandlingen ska syfta till ökad livskvalitet och funktionsförmåga. Att mäta minskad symtombörda vid ex panikångest är inte nödvändigtvis synonymt med sådant resultat.

- Behandlingen som ges ska vara en avvägning mellan nytta och kostnad. Traditionell psykoanalys 4 ggr/v i 4 år ska utifrån nuvarande forskningsläge inte bekostas av skattemedel.

- Vad gäller personlighetsstörningar så finns det gott om studier som antyder att olika metoder hjälper. Här krävs skickligt utformad forskning.

- Det är få som vill ha personlighetsstörda terapipatienter, det gäller flera KBT-terapeuter jag känner också...



För att komplicera det hela så finns det en till aspekt.

Kan det vara så att en del patienter faktiskt får bättre med en viss metod?

Kan det vara så att en viss terapeut jobbar bättre med en metod än med en annan?

Eftersom allians verkar vara en av de viktigaste framgångsfaktorerna tänker jag mig att det är relevant att terapeut och patient känner sig "hemma" i arbetssättet.

Om det ligger något i det resonemanget så måste det finnas en flora av behandlingar.



Slutligen så är det naturligvis terapiskolornas plikt att komma upp med bevis. Men som du kanske sett så har mängden RCT's från dynamiskt håll snarast exploderat sista åren. Jag sätter en liten peng på att vi kommer se en hel del bra resultat därifrån.



Mentaliseringsbaserad terapi, som har lovande resultat som närmar sig DBT, har en ganska stor grund i psykodynamisk terapi och anknytningsterapi men ur ett KBT-perspektiv så finns mycket som harmonierar.

2008-11-26 @ 23:26:47
URL: http://psykiatern.blogg.se/
Postat av: Supersmurfen

Det bästa vore ju om patienterna själv får välja vilken terapiform de vill ha och därigenom styra utbudet. Vill patienterna ha dynamisk terapi så får man väl utbilda sig till dynamisk terapeut och då kommer ett behov en psykodynamiskt inriktad terapiutbildning. Patienterna kommer att välja den terapeut och terapiformen som dem tror är bäst för dem . Tanken att patienter inte klarar av ett sådant val tillhör ett paternalistiskt och i mitt tycke nedsättande synsätt på människor som behöver psykiatrisk hjälp. Jag är för kbt och mot dynamisk terapi och det beror inte på jag följt den senaste terapiforskningen utan att jag har sett hur kbt lyckats för patienter och hur terapi på dynamisk grund misslyckats. Låt terapiformerna konkurrera med varandra och låt patienterna själv välja, då måste terapiformerna visa varför patienterna ska just välja den eller den terapiformen.



Det kan ju tänkas att om patienterna själv får välja så försvinner kbt helt och hållet och dem väljer olika former av dynamisk terapi. Jag får då bittert drömma tillbaks på den tiden när kbt var på modet.

2008-11-27 @ 20:46:03
URL: http://supersmurfen6969.wordpress.com/
Postat av: Psykiatern

Det finns terapiforskning som tyder på att just patientens preferens avseende terapiform har betydelse för behandlinsresultat. Det stöjde rDin idé om att patienten ska få välja. Å andra sida låter vi ju inte patienten själv välja om de ska ha DT-hjärna (billigt) eller fMRI (dyrt) för att undersöka skallen.



Din upplevelse av att se patienter hjälpta av KBT som inte blivit hjälpta av DBT har ingen som helst evidens. Det är nämligen likadant för en massa terapeuter och vårdpersonal. "Det känns att det här hjälper", "Med den här metoden gör patienterna verkligen framsteg" är sådan empiri som vi finner även hos förespråkare för psykodymanisk terapi, analys, dansterapi osv.



För övrigt så kanske du inte träffar de som blivit hjälpta av dynamisk terapi för att de int elängre behöver psykiatrisk specialistvård ;-)



Själv går jag ju en steg-II KBT utbildning. Det gär jag för att det är den steg-II utbildning som jag dels ser som den mest användbara, dels den metod som passar mig bäst.

2008-11-28 @ 22:49:14
URL: http://psykiatern.blogg.se/
Postat av: Supersmurfen

"Å andra sida låter vi ju inte patienten själv välja om de ska ha DT-hjärna (billigt) eller fMRI (dyrt) för att undersöka skallen." Nåväl, det skulle man göra om patienterna betalade undersökningen, vilket dem i nio fall av tio inte skulle göra om MRI var onödig (däremot ser man många onödiga undersökningar i den offentliga vården eftersom det är ju inte ens egna pengar).



Att personliga erfarenheter inte har evidens har jag inte påstått utan att det är just personliga erfarenheter. Men de patienter jag har kunnat följa upp i bl a ett uppföljningsprojekt så kan man se skillnader, även om materialet var för litet för att dra slutsatser och att syftet med projektet var något helt annat. Som sagt personliga erfarenheter och inte evidens.



Nåväl, vad händer när patienterna själv får välja dvs de som har råd med privat terapi, vilken terapiform väljer dem? Vilken terapiform är vanligast och ökar privat?



Du vet vad skämtet var inom landstinget angående KBT-utbildning? Först är det steg 1, sen är det steg II, sen är det steg ut! (från landstinget till det privata). Jag kan på stående fot räkna upp ett tiotal KBT-terapeuter som fått sin utbildning betald av landstinget och som numera jobbar privat. Känner ingen psykodynamiker som gjort den resan!

2008-12-01 @ 00:07:36
URL: http://supersmurfen6969.wordpress.com/
Postat av: Psykiatern

Det finns ju många psykodynamiker som jobbar privat. Jag skulle tro att de flesta fått sin utbildning av landstinget.



Vad folk vill ha då de söker en terapeut påverkas nog mest av två saker: Vad omtalas i tidningen (KBT) och ev rekommendation från en bekant om en bra terapeut. Eftersom alliansfaktorer och andra generella faktorer verkar spela störst roll borde man kanske lägga mer resurser på att ta fram, utifrån personliga egenskaper, lämpliga terapeuter.

2008-12-01 @ 00:14:26
URL: http://psykiatern.blogg.se/
Postat av: Supersmurfen

"Eftersom alliansfaktorer och andra generella faktorer verkar spela störst roll borde man kanske lägga mer resurser på att ta fram, utifrån personliga egenskaper, lämpliga terapeuter."



Helt sant! Enligt min erfarenhet, må jag tillägga.



Intressant nog så finns det terapilösningar såsom internetterapi, där alliansen har underordnad betydelse och som visat goda resultat. Vilken inriktning har dessa terapier? Lo and behold, KBT.



Sen är det ju intressant det där med erfarenhet och känsla för det som fungerar viasavi evidens. Enligt min erfarenhet så har ECT-behandling dramatiskt stärre effekt på djupa depressioner än läkemedelsbehandling. Jag har väl sett ett par tusen patienter med djupa depressioner men:

1. Jag har inte gjort någon randomiserade studie

2. Jag kan vara biased, dvs tycka mer om ECT-behandling än läkemedels-dito, så jag förstorar effekten av ECT-beh och förminskar effekten av läkemedels-dito

3. Materialet är för litet och osorterat



Alltså har jag ingen evidens för att ECT-behandling skulle vara bättre än läkemedelsbehandling vid djupa depressioner!



Ungefär samma stora skillnad har jag sett med patienter som gått i dynamisk terapi jämfört med KBT. Särskilt hos borderline-patienter som går i DBT jämfört med ofokuserad stödterapi på dynamisk grund. Att jag skulle vara biased och ser det jag vill se dvs att DBT är så mkt bättre tror jag är lika sant som att jag är biased var det gäller ECT visavi läkemedelsbehandling.



MBT som är en terapiform som vilar på dynamisk grund har jag bara hört gott om men har inte egen erfarenhet av. Jag tror säkert att jag skulle tycka bättre om MBT än den ofokuserade stödterapin som var så vanlig bara för 10 år sen.

2008-12-01 @ 13:39:46
URL: http://supersmurfen6969.wordpress.com/
Postat av: IvanShatov

1. Du är min favoritpsykiater på FB, uppskattar din kunskap och empati där, det gör mig glad att läsa dina inlägg (trots att jag själv inte har diskuterat/haft kontakt med dig direkt.)



2. Du skrev:



"För de övriga 8 personlighetsstörningarna finns ingen evidensbaserad behandling."



Betyder det att det gjorts studier av behandlingar som visat sig inte vara verksamma eller är det så att det saknas forskningsunderlag? För mig är det en stor skillnad i betydelse.

2009-01-07 @ 20:06:51
Postat av: Psykiatern

Bra fråga!



Faktum är att många behandlingar är utvärderade för borderlinepersonlighetsstörning men bara ett fåtal med ett sådant upplägg på studien att det kan användas för "evidens" som ju är mkt höga krav. T ex visar en ganska nyligen slutförd och publicerad studie där man jämför överföringsfokuserad terapi, psykodynamisk terapi och schemafokuserad kognitiv terapi att alla tre varianterna ger påtagliga positiva effekter och det är svårt att hitta större skillnader dem emellan.

Överhuvudtaget verkar psykoterapiforskningen gå mer mot att mäta förändringsprocesser och förändringskvalitéer snarare än absoluta mått på KAZAM, antal sjukdagar osv eftersom det varit svårt att påvisa skillnader på ett vettigt sätt. (the dodo bird effect)

2009-01-07 @ 20:38:32
URL: http://psykiatern.blogg.se/
Postat av: Lars Jönsson

Det påpekas mycket riktigt att: "Hittills har det visat sig att den terapeutiska relationen/alliansen är den viktigaste. Inte helt förvånande kanske?"

Metoder i all ära, men de skall användas av levande människor. Endast inom teknikföretag har man lyckats att standardisera arbetet. Så t.ex. inom den så kallade Taylorismen, eller Fordismen, har man närmat sig en metod som är oberoende av utövaren. Har vi börjat på vandringen tillbaka mot det, som en gång kallades för social ingenjörskonst?

Lars Jönsson, ingenjör och psykoterapeut steg 1.

2009-03-07 @ 16:01:07
URL: http://elgeji.wordpress.com/wp-admin/
Postat av: zerounu

Jättebra webbsida,väldigt informativt.Tack och kolla här också. <A HREF="http://www.greencheck.se/" TARGET="_blank">Jämför priser</A>

2009-12-09 @ 22:35:54
URL: http://www.greencheck.se
Postat av: xiaoxin

För de övriga 8 personlighetsstörningarna finns ingen evidensbaserad behandling.

Postat av: Hanna

Intressant sida du har! Jag har läst igenom några av dina andra inlägg och jag gillar vad jag ser :).

2012-03-18 @ 18:59:14
URL: http://hemförsäkringidag.se

Kommentera inlägget här:

Namn:
Kom ihåg mig?

E-postadress: (publiceras ej)

URL/Bloggadress:

Kommentar:

Trackback
RSS 2.0
Blogg listad på Bloggtoppen.se