Att upptäcka sin egen aggressiontröskel

Den här bloggen är egentligen en liten plattform för mig att skriva om psykiatri och psykisk ohälsa.

Jag gör nu ett undantag, som egenterapi. En slags Aggression Replacement Therapy kan man säga.

Då jag och familjen skulle åka hem från svärföräldrarna gick det inte att larma av bílen med den plastiga lilla fjärrkontrollen som sitter på nyckeln. Låste upp bilen manuell varvid larmet gick ingång. Min rådige svärfar kopplade ur den fantastiskt högljudda tutan till allas lättnad. 30 minuter senare återvände jag och svärmor med nya batterier i dosan och riktade den mot min griniga bil. Ingen reaktion.

Som den hobbydatanörd jag är googlade jag runt och hittade en instruktionsbok för larmet som berättade om en liten resetknapp som skulle sitta dold på ett fiifgt ställe. Där satt den inte. Däremot hittade jag den då jag skruvat loss lite plastpaneler och lyft av bilens säkringscentral från sin hållare. Har ni sett en sådan någon gång? Det är ungefär 30 säkringa och en million sladdar som satts på plats av en mycket liten person. En normalstor männsiska som jag hade väldigt svårt att överhuvudtaget se något där inne under ratten.

Resetknappen funkade inte.

Alrigt, om vi kopplar in den bortkollapde tutan och kör reset? Bingo!!! Jag kände mig som en av biltjuvaran i 2 Fast 2 Furious då jag nu kunde starta bilen och såg att larmet var avslaget.

Glatt lyfte jag säkringsdosan på plats bara för att se ett lite stjärnfall av gnistor slå ut från den. Direkt efter hördes ett enerverande tickande ljud, trots att tändingen var avslagen. Då jag lyfte den där jävla dosan på plats orsakade jag ett elfel. Det tog sisådär 10 minuter att ta ur och inspektera varje säkring. De var oförskämt hela allesammans. Att försöka hitta en uppkommen tjukoppling elle jordfel på baksidan av den nu våldsamt besvurna dosan är inte fysiskt möjligt för mig. Om jag hade varit 3 decimeter lång och hade svanhals kanske.
Bilen startar i och för sig. men ljudet fortsätter. jag är inte så sugen att åka bil med hela familjen utan att ha en aning om vad som är fel.

Istället för att slita loss dosan, hälla bensin på den, ta fram tändare och slägga satte jag mig ned och tänkte på den forumpost jag läst om en person med liknande larmproblem skrivit. Hans slet faktiskt ut dosan tillslut, det lät som han ångrade sig. Så jag släckte i svärfars garage, lade mig hos min hustru och beklagade mig en stund och nu känns det bättre.

Biljävel. 

Scientologernas intresse för psykiatri

För flera år sedan då jag intresserade mig för hur psykiatri beskrevs på hemsidor och diskussionsforum stötte jag på märkliga påståenden om psykiatri, psykiatriker och psykisk sjukdom. Det var dessutom ungefär samma text, ibland omformulerad som dök upp på olika platser. Det visade sig att källan för påståendena var "Commission of Human Right", i Sverige kallad "Kommittén för mänskliga rättigheter".

Kommittén för mänskliga rättigheter a.k.a Scientologkyrkan
Till att börja med ska jag förklara varför jag bryr mig om KMR och scientologkyrkan trots att de för tämligen tynande existenser.

1. De förstör för personer med psykisk ohälsa genom desinformation.
2. De sprider osanningar om psykiatri och psykisk sjukdom som i sämsta fall kan påverka allmänheten.
3. Scientologkyrkan har stora ekonomiska resurser och bedriver kampanjer som maskeras som ngt annat än scientologisk propaganda.
4. Andra plockar upp deras idéer. Senast en artikel av en dr i filosofi, Joakik Molander som glatt tar uppgifter ur boken "galenskapens gåta" och framställer det som en sanning om psykisk sjukdom och psykiatrin. Han passar också på att nämna att psykiatriker deltog i Nazisternas steriliseringar och experiment.

Kommittén för mänskliga rättigheter
är ytterligare en i raden av scientologernas frontorganisationer. Som vanligt är namnet valt för att signalera trovärdighet och är förvirrande likt namn som är förbehållna människorättsorganisationer.

Organisationen är internationell med hemsidor på en stor mängd språk och vad jag vet också medlemmar i Sverige. Senast jag såg dem var utanför Riksstämman/läkarstämman november 2005 i Älvsjö. Där delade de ut flygblad om "psykiatrins övergrepp".

Syftet, enligt hemsidan, är att "avslöja psykiatriska kränkningar av mänskliga rättigheter". De särskiljer psykiatrin från övriga medicinska specialiteter och hävdar alltså att psykiatrin inte platsar som medicinsk specialitet samt att psykiatriker är instrument i ett system som är ägnat åt att förtrycka och stigmatisera människor.

Det finns också andra scientologiska frontorganisationer, ex adhd-deaths.com, ritalindeaths.com. Vid en genomsökning jag gjorde för en tid sedan hittade jag åtminstone 8 st som hade direkta kopplingar till scientologerna.

De argumenterar att psykiska sjukdomar inte finns, att det inte finns någon medicinsk bakgrund till psykiska sjukdomar. De hävdar, på fullt allvar, att ex ångest eller depression är symtom som inte har någon bevisad medicinsk existens som t ex feber. Som källor anger de bla professor emeritus vid namn Thomas Szasz (grundare av KMR tillsammans med scientologkyrkan) och en familjeläkare.

Szasz var en av de tidigare förespråkarna för antipsykiatrin.

Naturligtivs är de snabba att ta upp psykiatrins deltagande i övergrepp (Nazitiden, steriliseringar i Sverige, dissidenter i Sovjetunionen). De tar däremot inte upp hur murare i Tyskland deltog i byggande av koncentrationsläger, hur bagare levererade gammalt bröd till fångar, hur jurister deltog i människorättsvidriga rättegångar etc etc. Jag antar att psykiatriker som deltog i naziaktiviteter var precis lika stora svin som alla andra yrkesgrupper som gjorde det.

Det finns en hel del rena lögner, en del förvanskningar av fakta samt en del enstaka korn av sanning i deras uppgifter om psykiatrin.
Exempel:

- "En kvinna löper statistiskt sett en större risk att bli våldtagen, när hon befinner sig i en psykiatrikers mottagning, än när hon joggar ensam genom en park om natten."

- "Barnpsykiatriker är en av de farligaste fiender som inte bara barn kan ha, utan även vuxna... De måste avskaffas."

-"Psykiatri är det moderna slaveriet. Och precis som med slaveriet så bör det avskaffas helt."

-"Psykiatriker är inte bara tokiga, de kränker barn!"

-"Psykiatrin hjälper färre än en på hundra"

Inget av ovanstående påstående har stöd i verkligheten.

Vidare angriper de läkemedelsverket för att vara styrda av psykiatriska "experter" och påverkade att godkänna mediciner som får folk att ta livet av sig själva eller andra alternativ är knark. Det är alltså samma läkemedelsverk som godkänner alla mediciner som används i vården, även den somatiska vården som de annars framhåller som ett exempel på vetenskaplighet.

De hänvisar till jävsförhållande där expertutlåtanden som ligger till grund för godkännande av ex Strattera skulle komma från personer med kopplingar till läkemedelsindustrin.
Det är naturligtvis viktigt att jäv inte förekommer då läkemedel skall godkännas. Dock är det ingen skillnad mot övriga medicinska områden. Det är helt enkelt så att den mesta forskningen bedrivs i samarbete med läkemedelsföretag idag. Så kommer det fortsätta vara om inte skattebetalarna vill satsa stora summor på oberoende forskning för att ta fram och utvärdera läkemedel. Vad gäller jävsfrågan är det korrekt att efterlysa obunden forskning med felaktigt att bara belasta psykiatrin.

Jag, som arbetar inom psykiatrin som läkare, som är på väg att bli specialistläkare i psykiatri/psykiater, tar illa vid mig. De menar alltså att jag antingen medvetet vill kränka, våldta, droga ned, förtrycka människor alternativ gör detta omedvetet för att jag är styrd av ngn slags grå eminenser i bakgrunden.
De påstår alltså att psykiatriker skulle vara en helt annan typ av läkare än ex gynekologer, husläkare eller kirurger.

De missar något mycket väsentligt. Kvantitativt så ställs en stor del av psykiatriska diagnoser och även förskrivning av ex antidepressiva av husläkare, geriatriker och andra läkare. Är de också med i konspirationen?

En sådan paranoid sörja är sällan skådad. Vad jag inte förstår är varför de valde just psykiatrin att jaga?

En möjlighet är att de konkurrerar på samma område, själslig hälsa. Narconon som har tre behandlingshem i Sverige (och behandlar drogabstinens med bastubad i timmar dagligen och överdoser av b-vitamin) vill expandera. De är geniala på markandsföring, de har reggat adressen http://www.behandlinshem.org/. Ett stort antal kommuner tillåter inte rehabilitering på Narconon. Det finns två "studier" gjorda av deras behandlingresultat. Jag har läst originalet till den svenska studien av Peter Gerdman, Där var det, 7% (2 personer) av de som togs in för behandling som blev drogfria. Samtidigt marknadsförs samma studie som att "60-80%% blir drogfria" på deras hemsida. Lögner och mer lögner...

Scientologins metod för personlig utveckling, dianetik, och deras kurser marknadför sig som "metoden som förändrar Ditt liv. 100% är mycket nöjda med behandlingen".

En annan variant är att grundare, Ron L Hubbard själv hade psykiska problem och kanske blev han kränkt av psykiatrin? Vid hans död hade han neuroleptika i blodet, ett läkemdel som vanligen ges vid Schizofreni eller andra psykoser.

XENU kan Du läsa om scientologin. Spännande är förstås att läsa om de hemliga texterna om människans ursprung. Inte alls förvånande att Hubbard började som science-fiction författare (Battlefield Earth).

Biologisk vs. psykosocial psykiatri

Den här diskussionen är egentligen väldigt trist att ta upp. Motsättningen mellan ett biologiskt och ett psykosocialt perspektiv på psykisk ohälsa är en riktig gammal surdeg.


Lite historik:

Under 60-80 talet pågick en intensiv debatt både i och utanför psykiatrin om psykisk ohälsa och dess behandling.
Å ena sidan fanns de läkare som förespråkade nyttan av diagnossystem, farmakologisk behandling och ett medicinskt synsätt på psykisk ohälsa. I princip att det fanns ngt "normalt" och något "sjukt" samt.
Å andra sidan fanns det personer i och utanför psykiatrin som förespråkade ett synsätt där psykisk ohälsa skulle ses ur ett kulturellt perspektiv, att begrepp som "normalt" inte skulle ha betydelse.
Extremen av det icke-biologiska synsättet var "det finns ingen psykisk sjukdom, det finns bara reaktioner på ett sjukt samhälle".

Utan den rörelse som bla inspirerats av Laing hade vi kanske inte sett de stora mentalsjukhusen stängas. Parollen var att de sjuka skulle införlivas i samhället, att de hade rättigheter samt att de skulle vara friskare om de vistades i en friskare miljö.
Den reform som innebar att man stängde mentalsjukhus drevs av bla Johan Cullberg, sedemera professor som kommit att förknippas med en samhällstillvänd psykiatri. En del psykiatriker ser honom som företrädare för ngn slags "mjuk", socialpsykiatrisk modell som inte tar psykisk sjukdom på allvar.

Reformen var enligt min mening ett nödvändigt steg men kom tyvärr inte att följas upp som avsett. De patienter som lämnade de stora institutionerna fångades inte alltid upp som tänkt av gruppboenden och daglig verksamhet. Äldre kollegor talar om en tid av överdödlighet hos kronisk psykiskt sjuka, en slags offer för en reform som inte fick det genomslag man tänkt. I dag ser vi hur ansvaret för sysselsättning, boende och rehabilitering ofta inte tas av någon, vare sig landsting eller kommun.


För mig, en snart färdig specialistläkare i psykiatri som föddes på 70-talet, är den då och då uppblossande debatten mellan biologi-psykologi, arv-miljö, besynnerlig. Det borde för alla psykiatriker (och andra också) vara självklart att arv och miljö samverkar, precis som hjärna och sammanhang.
KBT kan orsaka samma förändringar i den deprimerade hjärna som antidepressiv medicinering. Psykosocial stress genererar kortisolpåslag som i sint tur genererar negativa tankar och affekter som i sin tur genererar ett depressivt tillstånd i både hjärna och upplevelse.

Psykiatrin måste stå på tre ben:
- biologi
- psykologi
- psykosociala faktorer


Med risk för att låta urvattnat holistisk kan man säga att den linjen som jag och många med mig förespråkar är en biopsykosocial modell.

Den som inbillar sig att en av dessa räcker kommer bli förvånad över att det ofta går snett.

Pillret ska vara verksamt, ha så lite biverkningar som möjligt men det ska också sväljas av patienten. Dessutom ska patienten få stöd i att genomföra livsstilsförändringar som stärker resurser och minskar stress. För detta behövs dessa tre ben.


Jag återkommer i mer om detta krångliga ämne. Så länge får ni ett lästips från psykiatriska föreningens egen tidning:

http://www.svenskpsykiatri.se/documents/2008/SP2_2008.pdf

Artiklarna:
Sid 32, "Etik, erfarenhet och evidens - hur ska man se på psykiatrin", BUP -professor Ingemar Enström
Sid 38 "Replik till Christina Spjut", Christian Rahm
Sid 40 "debattörerna diskuterar förbi varandra", Christian Johansson
Sid 42 "Problemet med den svenska psykiatrin kan vara debattklimatet", Carl Sjöström


Bortom evidens och skattningsskalor

En kollega och god vän skrev för ett tag sedan en text som diskuterade psykiatrins relation till medicinen och till andra vetenskaper. Hans tes var att psykiatrin inte kan nöja sig med att följa samma utveckling som övriga medicinska specialiteter utan dessutom måste ta intryck av andra vetenskaper som ex sammhällsvetenskap, filosofi, sociologi, litteraturvetenskap osv.

Hans text berörde mig. Då jag läser bloggar och andra former av texter skrivna av "patienter" på nätet så är det som om min bild av psykisk sjukdom/ohälsa blir mer komplex. Trots att både jag och andra frågar efter upplevelser, tankar, känslor osv så är det något som lätt går förlorat under ett läkarbesök.

Vad är det som händer då en människa går till en psykiater?
Förutsättningarna är:
- En är sjuk och en är professionell
- Läkaren förväntas ha expertkunskapen, på en nivå som är mycket högre än ex då jag anlitar en rörmokare eller en snickare.
- Läkaren håller i i receptblock, sjukskrivningsmöjligheter, intygsmöjligheter, remissmöjligheter.

Jag tror att det inte bara är läkarens mer eller mindre medicinska perspektiv som påverkar vad som framkommer under samtalet utan också patientens förväntningar på vad som förväntas av henne/honom.

Missförstå mig inte, jag dissar inte skattningsskalor som MADRS, BDI, GAF osv. Faktiskt så minskar de risken att vi missar en depression. Likaledes är skattningsinstrument för ex suicidrisk viktiga, de kan rädda liv för de ställer frågorna som läkaren eller patienten glömmer eller inte vill ta upp. Däremot ger de inte hela sanningen.

Samma fenomen gäller för vilke tläkemedel som vi väljer. På gruppnivå är det preparatet X som ger bäst effekt men för den enskilda personen kan det so olika ut. Det vore korkat att inte använda statistiken till sin fördel men också korkat att inte förstå att det är just sannolikheter vi rör oss med.

Jag tror, som in kollega Christoffer, att det finns något som den medicinska psykiatrin riskerar att missa i sin nuvarande form. Något viktigt som handlar bland annat om mening. Jag hoppas att framtidens psykiatriker och psykiatriska forskare kommer vara tillräckligt trygga i sin medicinska kompetens för att inte känna sig hotade av de som vill vidga psykiatrins kunskapsfält. Dessutom hoppas jag att forskning kommer bedrivas även för de "mjuka" frågorna som ex betydelsen av sysslesättning vid psykisk sjukdom, samhällsförändringar och relation till psykisk ohälsa osv.
Så att det går att evidensbasera.

Tillägg:
Den som söker står i bland på avgrundens rand. På gränsen till självmord, apati, total hopplöshet.
Då blir förmedlandet av hopp centralt. För det krävs att ett möte uppstår där patienten känner sig viktig, någorlunda förstådd, sedd som person.
Ibland tänker jag att det är en baggis att lära sig psykofarmakologin om man jämför med det som handlar om möte/allians med patienten.

Nyord - Tyckiatri

Inspirerad av psykbryt kommer här ett sk nyord.

Inte ett ord jag själv kommit på men det fångar ett fenomen jag är väl bekant med:

Tyckiatri = Psykiatrisk diagnostik och behandling som vårdpersonal tycker fungerar. Står ibland, men inte alltid, i motsats till vad som verkligen fungerar.

Ofta görs tillägget: - Det kanske inte är evidensbaserat men jag känner att det är en bra behandling och har själv kunnat se att det har effekt.

Kommentar:
Det är ofta så att fungerande behandling också av behandlare upplevs som fungerande. Däremot är det omvända sambandet inte lika starkt. Det eftersträvansvärda är förstå att arbeta utifrån metoder där man har mer vetenskapliga grunder för att anse att det fungerar. Vården har ett ansvar för att utvärdera det man gör, mäta effekter osv.

För den som tror att psykiatrin är värre än andra specialiteter så kan jag ge min personliga erfarenhet från mina randningar på ex medicinkliniken att det förekomer i lika hög grad där. -"hmm, vi testar att ge preparatet NN, det b borde i alla fall inte skada."

Antidepressiva - the hype

Antidepressiva av typen SSRI har fåt en väldig uppmärksamhet alltsedan de introducerades som "Lyckopiller" (Tack Expressen?). Även om SSRI är en av de större farmakologiska händelserna de sista 20 åren så står har diskussionen för länge sedan lämnat SSRI i sig och handlar om andra saker.

Sådant som sagts om SSRI och några snabba nyanseringar av påståendena:

Lyckopiller = konstgjord lycka
Till att börja med så är SSRI avsett att normaliser grundstämningen från deprimerad till icke-deprimerad, inte till "glad". För det andra så vet vi att SSRI's kemiska neurobiologiska effekt (att normalisera serotoninnivåer) samverkar med andra faktorer som tillsammans kan ge ett tillfrisknande. SSRI ger tillräckligt mycket kraft för att man ska kunna göra resten själv.

SSRI är lagligt knark
Nej. Knark/narkotika är sådant som ger ett rus/kick och där tolerans utvecklas så man ständigt måste öka dosen.
Däremot kan SSRI ge utsättningseffekter som är jobbiga. Precis som långvarig kortisonbehandling ger besvär då medicinen sätts ut. För en del kan det vara plågsamt och sättet att minska dessa symtom är att trappa ut medicinen långsamt.

Piller kan inte bota en trasig själ
Eftersom kropp och medvetande är samma sak (om man inte tror på en ande) så har psykofarmaka och psykoterapi egentligen samma mål. Att påverka tankar, känslor, beteenden och neurobiologi. En person som har långvarig depression får neurobiologiska förändringar. Neurobiologiska förändringar framkallar psykiska symtom.
Om man på kemisk väg kan påverka ngn att tänka mindre negativt så har det samma värde som en psykologisk behandling med samma effekt. Mer intressant är vad som ger långvarig effekt, vilket som har minst biverkningar, vilket som är möjligt att ge till många, hur mycket det kostar osv.
Vad gäller depresson och flera ångestsyndrom är KBT att föredra strax följt av SSRI.

SSRI är ett sätt att behandla något som egentligen beror på problem i samhället
Givetvis beror psykisk ohälsa inte bara på gener eller virus. Det som händer i familj, vänkrets och samhället i stort spelar en avgörande roll. Däremot kan psykiatrin inte påverka arbetsmarknaden, ekonomin osv som bidrar till stressbelastningen för våra patienter. Tyvärr kan vi knappt ens påverka daglig sysselsättning.
Dock så resonerar jag som så att då depressionen väl är ett faktum så blir den ett eget problem. Det är inte ovanligt att personer som hamnar i depression efter en kris inte kan komma igen trots att krisen löst sig. SSRI är enkelt att skriva ut. Jag önskar att det blev tydligare vem som ska stå för psykosociala stödåtgärder och att rehabilitering fungerade bättre.

SSRI framkallar självmord
Stort rabalder efter rapport om att Storbrittanien och därefter USA i sina "FASS" lade in varning för ökad suicidalitet vid SSRI-behandling hos unga. Det man sett var ökat suicidalt beteende, dvs suicidtankar och suicidhandlingar, inte fler dödsfall. Jag uppfattar det som ngt man måste ha i bakhuvudet både vid insättning och utvärdering av SSRI-behandling. Ibland bör SSRI sättas in under sjukhusvård.
Samtidigt finns statistik som visat att suicidtalen gått ned sedan SSRI förskrivningen ökade. Jag tycker bevisen är övertygande, SSRI räddar liv även om det finns en stor grupp persone som har ganska lite nytta av SSRI eller tom mår sämre av det.

Psykiatrisk-internet-folkrörelse-fenomen?

Jag har då och då följt först forum, sedan bloggar, som berör psykisk ohälsa och psykiatri. Det är spännande att läsa hur personer uttrycker sin syn både på sjukdom och vård då de inte sitter framför sin läkare. Forumet www.viska.se gjorde stort intryck på mig, dels för att det är en livaktig diskussion, dels för att det skriv så mycket klokt både om sjukdom och vård där. Därefter följde jag en del diagnosspecifika internationella forum och på senare tid mest bloggar där Psykbryt är mycket intressant, inspirerande oich gav mig massor av länkar till andra bloggar.

Jag har en väldigt ofärdig idé om att det här skulle behöva tas till vara av psykiatrin. Idag är samarbetet med patient- och brukarorganisationer begränsat. I en del lokala initiativ eller projekt fungerar det riktigt bra men i andra avseenden är kommunikationen ganska frånvarande. Det är förstås inga nya tankar, på 70-talet var patienters medbestämmanderätt högt på agendan, på psykavdelningen skulle överläkaren vara med och städa köket osv.

Hittills har jag försökt bidra till att ett patientperspektiv finns representerat t ex då vi haft kongress för ST-läkare. Det har varit väldigt uppskattat och det ger förstås tankar om att det borde vara ett mer använt sätt att fördmedla kunskap för läkare. Det är också ganska annorlund aatt träffa någon som just nu mår ganska bra, annars träffar vi ju folk då de mår som sämst.

Psykiatrin, en lista med citat och åsikter kring bemötandet i vården blir en slags beskrivning av hur det kan vara, oavsett om tendensen är att det ofta är de missnöjda som skriver på forum (så är det i alla fall på de elektronikforum där jag hängt en del...). Forumet och sedemera föreningen Borderline.nu har ordnat konferenser som varit mycket uppskattade.
Jag tror på Internet... Ibland tillfälliga fenomen som ger tankar, ibland med varaktiga projekt som påverkar.

Jourläkaren - en stressad typ?

Under ett nattjourpass är det ofta väldigt mycket att göra. Mellan kl 16.30 och 23.00 kanske jag träffar två patienter på jouren som söker för att de vill bli inlagda, ett par patienter poå medicin- och kirurgakut (skurit sig, tagit tabletter) och besvarar ett 10-tal telefonsamtal från vårdavdelningar samt bedömer en patient på en psykiatrisk avdelning som fått ont i magen eller liknande.
På ett sätt är det inte så mycket men eftersom jag måste prioritera kontinuerligt, avbryta samtal pga sökningar osv så blir det ett ganska ineffektiv jobb. I regel trivs jag ganska bra, går in i en slags mentalt jourtillstånd som känns rätt ok. Emellanåt riktigt bra samtal och bra möten trots lite risiga förutsättningar.

Men hur är det för patienten? Den som har ett förhållandevis icke-akut problem kan se mig lämna rummet flera ggr för att svara på sökningar och sedan få en ursäkt (uppriktig) över att jag måste hantera ngt akut och sedan dyker jag upp 35 minuter senare, slår mig ned och säger, -"Du berättade att NNNN, att du tänkt att MMM och hade just börjat komma in på YYY, kan vi fortsätta där?".
Jag ser inte ngn annan lösning än att ha jourläkare i vården och att dessa måste vara flexibla. Men det finns nog på många håll saker man kunder göra organisatoriskt för att minska nackdelarna med jourbedömningar. T ex vore det välidgt fiffigt om ngn av de som är telefonvakter, avdelningsbunden personal skötte sökaren och bara avbröt pågående samtal då det var akuta frågeställningar. Att en syrra på beroendeakuten vill ha faxnumret till en psykmottagning är ju inte så prioriterat då jag sitter och talar med en rejält sjuk person och en familj i kris.

Patienten har aldrig rätt?

Det händer, vad det verkar ganska ofta, att läkare och patient har olika åsikter om vad som är rätt lösning på ett problem.

Vanliga exempel:
- Patienten vill ha bensodiazpiner för att kunna bryta sina panikattacker medan läkaren hänvisar till att "bensodiazepiner ger risk för beroende och löser inte heller problemet på sikt".
- Patienten vill bli heltidssjukskriven ("jag orkar faktiskt inte jobba som jag mår nu, behöver tid att ta hand om mig själv, sova ut. Ska man verkligen behöva jobba när man mår såhär"). Läkaren vill istället att det ska bli halvtidssjukskrivning ("Vi vet genom forskning att lång sjukskrivning påverkar sjukdomsförloppet negativt, du behöver ha rutiner och sysselsättning")
- Patienten vill ha psykoterapi, läkaren föreslår antidepressiva och hänvisar till lång väntetid för terapi.

Läkaren kan ha "rätt" eftersom han/hon:
- är expert på psykiska sjukdom och dess behandling.
- skall ha ett professionellt perspektiv/utifrånperspektiv

Läkaren kan ha "fel" eftersom han/hon:
- Inte är tillräckligt skicklig på att korrekt förstå diagnos, situation och problematik.
- Inte har tillräcklig kunskap i behandling.
- Inte kunnat upprätta tillräckligt bra kontakt med patienten för att få tillgång till relevant information. (dålig på att skapa allians)

Patienten kan ha "rätt" för att han/hon:
- Är den som har hela bilden av sin person och situation, "känner sig själv"
- Kan ha erfarenheter eller inhämtade kunskaper om behandling vid det aktuella sjukdomstillståndet.

Patienten kan ha "fel" för att han/hon:
- Pga sin sjukdom fattar fel beslut (depressionen gör att patienten övervärderar sina brister, funktionsnedsättningar)
- Tror att en lösning är den rätta men i verkligheten är den skadlig.
- Har ett kortsiktigt perspektiv inriktat på att lindra ett akut och jobbigt symtom och förvärrar istället problemet på sikt.

I realiteten är det sällan ens fel att två träter.
Då HSAN och Patientombudsmannen påpekar ofta att det mycket av det som gör patiente rmissnöjda handlar om dålig kommunikation och problem i kontakten med läkaren snarare än de faktiska medicinska besluten. T ex kan säkert många patienter såt ut med att läkaren gör en bedömning som inte var helt rätt så länge läkaren kan medge det och rätta till sitt misstag.
Utmaningen är att kunna formulera en idé om orsak och behandling av ett problem där man kan enas. Då kan man samarbeta istället för att dra åt olika håll och agrumentera mot varandra.

Jag är säker på att jag då och då kommer ha patienter som inte är nöjda med mig, dels för att det de önskade gick helt på tvärs med det som jag trodde kunde vara till hjälp, dels för att jag rimligen inte kan vara en person som kan få bra kontakt med alla patienter.

Sedan finns det patienter som är missnöjda med vissa av mina beslut men är nöjda med mig som läkare. Det är nog ofrånkomligt och egenltigen inte heller så farligt.

Och ibland är jag missnöjd med patienters beslut, men inte med dem som personer.

Om man ska gå på hur högt patienter skattar gott samarbete och kommunikation med läkare så borde man raskt avsätta en väsentlig tid utbildning och fortbildning till detta. Idag finns dessutom tekniker och utbildningar i samtalsteknik och förhållningssätt som man vetenskapligt kunna visa har positiv effekt för  behandlingen av sjukdomen. Så det är inte "flumpsykiatri" att anse att samtalskonst är ngt en psykiater skall vara bra på.


Kritik mot bemötande från psykiatrin

Bloggen psykiatrin publicerar citat ur samtal personer haft med psykpersonal. Även om kanske allt inte är precis ordagrant citerat så är det sorgligt att läsa. Bloggens skapare avser skicka bloggen till verksamhetsansvariga i psykiatri.

Bra initiativ!

Bemötande är mycket undervärderat i den medicinska psykiatrin. Dags för lite kompetensutveckling? Naturligtvis så beror en del av de exempel som ges inte på bristande kunskap i sig utan istället bristande fingertoppskänsla, hög arbetsbelastning eller bristande lämplighet för arbetet.

I några av de givna exemplen är det dock svårt att veta om det var "fel" eller "rätt". Inte alla gånger är det rätt att ge den vårdsökande det han/hon vill ha. Å andra sidan bör man oftast kunna hitta en lösning där personen inte behöver gå därifrån kränkt.
I några fall kan det nog delvis bero på det hårda trycket på mottagningen, dvs långa väntetider.

Om mig

Jag är läkare på väg att specialisera mig i psykiatri.

Alla åsikter här är mina egna och jag företräder på intet sätt psykiatrin, psykiaterkåren eller ngn av de föreningar jag är med i. Jag skriver för att jag vill prova att formulera mina tankar lite mer. Jag skriver aldrig om patienter jag träffat. Citat och liknande är påhittade men tänkta att vara realistiska.

För att bli specialistläkare i psykiatri krävs utöver att man är legitimerad läkare 3,5 års tjänstgöring inom olika delar av psykiatrin samt sk "randtjänstgöring" inom internmedicin (6 månader), neurologi (6 månader), BUP (3 månader) och beroendemedicin (3 månader). Dessutom skall man tillägna sig basutbildning i någon psykoterapiform, mostvarande 1,5 till 2 terminers heltidsstudier. I mitt fall är det KBT.

Nyfiken? Fråga!

The Milgram Experiment - vem kan bli torterare?



Ett av världens mest kända psykologiska experiment gjordes av Stanley Milgram på 60-talet.
(Klippet ovan är en modern variant på detta arrangerat av Derren Brown i hans BBC-serie. Man använder samma auktorativa befallningar som i originalet. Enligt BBC är det inte fejk)

I korthet så annonserade Milgram efter försökspersoner till ett psykologiskt experiment om minne och inlärning. I en fejkad lottning utsågs de ovetande deltagarna till "lärare" och skådespelare lottades till "elever". Läraren hade genom hörlurar kontakt med eleven.
"Tesledaren" instruerades att ställa frågor till en eleven och i det fall de gav fel svar ge en elektrisk stöt till vederbörande. För varje fel svar skulle strömdosen ökas.
I verkligheten fanns det ingen eletrisk stöt. Eleven hade inspelade ljud som tajmades med lärarens "tryck på knappen".
Efter hand ökade elevens reaktion på stötarna, eleven bankade på väggen, skrek av smärta, angav hjärtproblem, bad att bli frisläppt osv.
I det läget ville många lärare avsluta försöket men gick att övertala av testledaren som försäkrade att det inte var på deras ansvar. Varje gång en lärare ville avbryta sade man detta, i den ordning det står:
1. Please continue.
2. The experiment requires that you continue.
3. It is absolutely essential that you continue.
4. You have no other choice, you must go on.

Innan experimentet gjorde Milgram en enkel gallupundesökning bland psykologiprofessorer som gissade att max 1.2% av "lärarna" skulle vara kapabla att gå upp till den högsta strömdosen, 450 volt. Resultatet blev att ca 65% fullföljde ända till den dödliga dosen 450 volt. Ingen gjorde det utan att bli tvekande och ifrågasätta före 300 volt.
Försöket upprepades flera ggr och man fick ungefär samma siffror. Alla "lärare" uppvisade stress och oro över det som pågick men över hälften lät sig övertygas av testledaren. Milgram påpekar också att ingen av de testade krävde att få se "offret", lämnade rummet utan att be om att få gå osv.

Idén var förstås att undersöka hur människor reagerar på auktoriteter och Milgram säger att han bla undrat över grymheter begångna av synbarligen "vanliga" människor i Nazityskland.

Försöket väckte mycket kritik, framförallt för det oetiska i att låta människor ovetandes begå handlingar som efteråt kan upplevas som skamliga. Milgram påstår dock att han av flera deltagare fått tackbrev för att de lärt sig något om hur lätt det är att blint tro på auktoriteter.

Ett annat, liknade experiment är The Stanford Prison Experiment.

Slutsatsen?
Situationen har stor betydelse för hur den personliga moralen fungerar.
Det är förjävligt att se en av männen i klippet som ger 405 volt, möts av tystnad efter att tidigar ehört skrik av smärta och beklaganden. Han oroar sig uppenbarligen för att den andra personen kan vara skadad. Trots det fortsätter han, även fast personen på andra sidan inte ens ger ett svar.

Jag tycker det är oetiskt att på nationell TV visa upp människor i en situation där de ter sig som torterare. Men Derren Brown är en på sitt sätt genialisk underhållare. Han använde de mest auktoritetstrogna frö att gå vidare med nästa experiment "the heist" där målet var att på olika sätt övertyga personer att begå ett bankrån, "The Heist". Fejk eller på riktigt? Ingen aning. Kanske skriver jag ngt om Derren Browns underhållningspsykologiska experiment senare.

ECT - Electroconvulsive Theraphy



Psykiatrins mest mytomspunna behandling, i konkurrens med "männen i vitt" och "tvångströjan". Den bild av ECT som är mest spridd är då ECT används som bestraffning av den oregerligen Jack Nicholson i "Gökboet".

Klippet ovan är förstås på skämt och är dessutom helt orealistiskt.

ECT används idag som akutbehandling vid djup depression där annan behandling anses otillräcklig eller alltför långsam. Ett exempel är en person som slutat äta och dricka, som slutat tala osv. Det kan också vara då personen är mycket självmordsbenägen eller som del av depressionen har kraftiga vanföreställningar.
Andra indikationer är post partum psykos (psykos hos kvinna som nyligen förlösts) där en snabb bot är viktigt för både mor och barn.
Man ger också ECT vid svåra maniska tillstånd men det är mindre vanligt.

ECT ges på sjukhus, i ett rum som används för narkos, mindre kirurgiska ingrepp osv. Det innebär att det finns syrgas, sug, övervakningsutrustning för blodtryck, EKG osv. Två narkospersonal söver och övervakar personen som ska få ECT. En psykiatrisk sjuksköterska och en läkare/delegerad sjuksköterska ger ECT-behandlingen.

Förutom att patienten är sövd så har man också givit muskelavslappnande medel vilket gör att det är mycket lite muskulär kramp som kan ses under det epileptiska anfall man framkallar. Dock är får patienten i regel kramp i käkmuskulaturern varför träningsvärk är en vanlig bieffekt. För att minimera risken för tandskador då käkarna spänns använder man ibland bitblock.

ECT ges 2-3 ggr/v, vanligen 6-12 behandlingar.

Man har länge vetat att ECT ger närminnesstörning för många. Ex att man inte minns vad man gjort under dagen för ECT-behandlingen. Dessutom får man de biverkningar narkos alltid innebär. Illamående, viss seghet osv.

På nätet finns flera sidor som varnar för ECT. Förutom att det påstås vara ett sätt att lobotomera patienter, straffa dem och förtrycka dem påsår man också att det ger permanenta hjärnskador. Eftersom det är svårt att forskningsmässigt styrka samband mellan en behandling och bieffekter som finns en lång tid efteråt förhåller jag mig försiktigtvis skeptisk till det påståendet. Det finns enstaka studier som faktiskt tyder på permanent påverkan på minnesfunktioner. Helt klart är att vidare forskning kring detta behövs så att läkare kan ge sanningsenlig information till den som erbjuds ECT.

Det finns dock en mängd personer som haft stor nytta av ECT och som inte upplever några biverkningar. Som vanligt kanske det handla rom att ge rätt behandling till rätt personer för att maximera nytta och minimera skada.

Jag har själv givit ECT många gånger och i början häpnande jag över effekten då jag mötte samma patient på ECT-rummet under ett par veckor. Det var ibland bokstavligen som att se någon "vakna upp". I de fall effekten verkade tveksam var det ofta på en lite vag indikation.

Tyvärr har ECT blivit en del av scientologins främsta argument mot psykiatri varför de med sin massiva, falska information dränker rimliga invändingar och berättelser från personer som fått ECT.

Update:
Bra inlägg av dagsspan som beskriver tankar om ECT som fångar både motstridig information och att få ECT.
http://dagsspan.blogg.se/2007/july/fuck.html
http://dagsspan.blogg.se/2008/april/oj-va-lange-sen.html

Psykbilder



På beroendeavdelningen lämnar man regelbundet urinprov. Genom ett envägsfönster kontrollerar personal att man inte fifflar med provet.



Många arbetar på narkomanvårdsenheten, någonstans i Spanien.



Rökning på rummet = utskrivning från missbruksavdelning.



Kvarglömt på missbruksavdelningen, gick någon hem barfota?

Sjögräs



En lampa byggd av optisk fiber



Vägglampa i replokal

Agentskap eller "vem bestämmer över ditt liv"

Rubriken anspelar på en bok av Åsa Nilsonne och Anna Kåver. Boken är bra men titeln är bättre.

Agentskap kommer av "agent", att vara den som påverkar och syftar till upplevelsen av att vara den som påverkar sitt liv.

En gemensam nämnare för depression, ångestsjukdomar och borderlinepersonlighetsstörning är just frånvåran av agentskap i viktiga situationer. Istället för att vara en person som kan välja blir man istället ett offer för andras beslut eller omständigheter man inte kan påverka.

Det låter käckt att säga att man helt enkelt ska ställa om till att bli en "agent" i livet men i realiteten är det precis vad som behövs. Det finns en massa saker man helt enkelt inte kan bestämma över, om ens kärlek blir besvarad, vilket jobb man får osv men hur man upplever det är möjligt att påverka och hur man beter sig i relation till det..

De gånger man upplever agentskap öppnar sig möjligheter men också ansvar. Det blir ju ens eget ansvar både om det går bra och om det går dåligt.

För en person som av andra inte tillåtits vara ansvarig, kompetent, självständig och värdefull som människa kan agentskap vara väldigt främmande.

Men det går att "träna". Det är ett gemensamt drag i de flesta psykoterapiformer, att hjälpa klienten se sina möjligheter att påverka sitt liv. Jag tror det skulle behövas även inom somatiken, för alla med behov av livsstilsförändringar osv. Agentskap gör förändring möjligt, motsatsen är en offerroll som i och för sig är bekväm men som begränsar ens möjligheter.

Intensivvård eller snigelvård?

För de allra flesta som kkommer i kontakt med psykiatrin så finns det två alternativ:
1. Psykiatrisk akutvård
2. Psykiatrisk öppenvårdsmottagning.

På akuten får Du hjälp omgående. Det är på akuten mindre lämpligt att sätta in en medicin. Du kan inte få psykoterapi. Det som akutvården egentligen syftar till är att sortera Dig till rätt omhändertagande. Du kan bli inlagd, remitterad till öppenvård eller avskriven utan uppföljning.

Då jag är jour så har jag ofta patienter som egentligen inte behöver läggas in på en psykiatrisk vårdavdelning men som borde ha uppföljande besök ett par ggr/v den närmsta tiden. Det kan psykmottagningarna i regel inte ge för de har en väntetid på allt mellan 4 och 14 veckor. Så då får jourverksamheten stå för återbesöken. Eftersom det är en slags provisorisk lösning så förstår både läkare och patient snabbt att det inte är lönt att satsa alltför mycket på den kontakten, den är ju bara temporär.

Därför händer det ofta att jag lägger in någon som egentligen inte skulle behövt läggas in. Det finns flera nackdelar med att vara inlagd, det borde egentligen aldrig göras för att kompensera för brister i öppenvården.
Det är märkligt att det inte går att få till ngn slags akuta uppföljningar i öppenvården. Visst är det psykiaterbrist men jag misstänker att det handlar om flera faktorer.

Böcker

      

En bit från vårt hus, bredvid ett pumphus, hade någon ställt sina böcker på marken.
"Guds eviga uppsåt triumferar nu - till människans bästa" är en rätt svårslagen boktitel, eller hur?

BUP










Vad gör man då man är en halvtimme för tidig till teamkonferensen?

Terapi på TV - In Treatment

Såg just det 14:e avsnittet av "In Treatment", en tv-serie producerad av amerikanska HBO med Gabriel Byrne som psykoanalytiker. I första säsongens som sänts i USA varje vardag får publiken följa honom då han träffar sin måndagspatient, sin tisdagspatient osv. På fredag går han till sin handledare/mentor som spelas av Dianne Wiest.

Måndagspatienten Laura inleder och berättar att hon är kär i sin terapeut och har varit det i ett år.
Tisdagspatienten är en stridspilot som påga felaktiga order bombat en skola och dödat 16 barn. Han är mycket narcissistisk.
Onsdagspatienten är en tonårstjej som vill ha ett intyg på att hon inte råkade ut för sin trafikolycka pga suicidalitet men Gabriel anar ugglor i mossen då han hör om hennes gymnastiklärare.
På torsdagen träffar vi paret som efter 5 års försök med konstgjord befruktning blivit med barn och nu vill kvinnan genomgå abort.
På fredagen möter Gabriel sin handledare. Det verkar som om de har ett stökigt förflutet.

Det är väldigt bra underhållning. Mina icke-psykiatriska anhöriga och vänner är också "hooked". Det är också en ev de mer trovärdiga psykoterapisituationer jag sett på TV. Tyvärr är terapeuten ganska plågad av en kris i sitt äktenskap och lyckas inte vara professionell. Jag hoppas han skärper till sig...
Terapeuten i "Sopranos" var också rätt ok skildrad men det här är en mer trovärdig dialog.

Mentalisering - det nya svarta?

I mitt arbete har jag kommit i kontakt med begreppet mentalisering. Det är en psykologisk och neurobiologisk process som kan beskrivas på följande sätt:
  • Att förstå sina egna tankar, känslor och beteenden.
  • Att förstå andras tankar, känslor och beteenden.

Man kan också definiera det som -"holding mind in mind". Det är alltså ett större begrepp än empati eller Theory of Mind. Det är inte ett nytt begrepp men det har fått ett stort uppsving i och med att psykoanalytikerna Fonagy och Bateman tagit fram en behandlingsform som baseras på mentalisering och visat goda effekter vid bla borderlinepersonlighetsstörning.

För mig, som gick KBT-inriktning under steg-I så går det utmärkt att inkorporera, trots att det baseras på psykoanalys (oh no!) och anknytningsteori (inte helt ointressant för en kognitiv terapeut). Kanske är det The Dodobird Verdict?

Jag, och andra, spår att detta kommer vara en av de starka strömningarna de närmsta åren. Eftersom det beskriver en process snarare än ett stort förklaringssystem för psykisk ohälsa kan nog mänga teraputer tänka sig att införliva i sin terapi.

Psykiatrins Ansikten

Under hösten och våren har jag varit med och tagit fram en föreläsningsturné, Psykiatrins Ansikten, om psykiatrin som riktar sig till läkarstudenter och AT-läkare. Förutom en massa jobb så har det varit en anledning att fundera över psykiatrins "själ" och dess plats i den medicinska vetenskapen. Ska skriva om den debatt som pågår i läkartidningen respektive psykiaterföreningens tidning senare. En del av det som skrivs är riktigt tråkigt att läsa.

(Preview - jag är inte ett fan av dikotoma världsbilder)

RSS 2.0